www.zhhsd.com
www.红丝带.com
www.中华红丝带.com
www.Chinaredribbon.com
网站首页>>关于我们
   

机会性感染的诊断和治疗

2007/1/9 0:16:20


机会性感染的定义:当人体的免疫功能下降时,原本已经寄生在人体中的一些非致病性微生物可以造成的疾病,或者是对致病微生物的易感性增加而发生感染。
  机会性感染在AIDS的诊断、临床分期及临床治疗中占有非常重要的地位。
  机会性感染是患者就诊、入院、死亡的重要原因。
  机会性感染可累及患者多系统、多器官,且可同时发生数种病原微生物的感染。 
  (一) 细菌性感染
  导致感染的细菌以侵袭力、毒力大的致病菌多见,如金葡菌、绿脓杆菌、肺炎链球菌、流感嗜血杆菌等。
  临床表现:
  1.肺炎:可出现反复的肺部感染,治疗难、易复发。肺炎杆菌和金葡菌感染为急起高热、咳嗽、胸痛、咯脓痰。如不及时治疗,很快进展为休克。X线表现为局部实性变或双肺实性变,金葡菌感染可转变为脓肿并有液平面。G-杆菌感染病程进展较慢,少有空洞形成。
  2.败血症:反复发热、感染中毒症状,多脏器受累。
  3.感染性心内膜炎:肺及其他部位感染时易发生,IVDU及静脉插管也是诱发因素。典型表现为发热、心瓣膜杂音、贫血、皮肤粘膜瘀点,肝脾肿大。
  4.感染性腹泻:急、慢性的腹泻。
  诊断:
  根据临床表现的提示,采集相应的标本(咽拭、痰、大便、血液、骨髓),并应提示实验采用合适的细胞培养方法,提高诊断率。药敏非常重要!胸片、彩超、血象可辅助诊断。
  治疗:
  治疗尽可能根据药物敏感结果选用抗生素。在药敏结果出来之前,一般采用经验性治疗。可选用半合成青霉素类(如苯唑西林:1~3g/次,溶于100ml 5%葡萄糖溶液或5%葡萄糖盐水溶液中静脉滴注,0.5~1小时滴完,每日3~4次)或第三代头孢类抗生素(如头孢哌酮:每日2~4g,每12小时1次,溶于100ml 5%葡萄糖溶液或5%葡萄糖盐水溶液中静脉滴注)。最好选用含有β-内酰胺酶抑制剂(如棒酸、舒巴坦、他唑巴坦)的抗菌素。如青霉素过敏可选用半合成大环内酯类抗生素(如克林霉素0.6~1.2g/日,分2次口服或加10%葡萄糖溶液250ml静脉静注,每日2次)。
  (二) 真菌感染
  真菌感染是最早出现、发生率最高的机会性感染。
  病原学:
  机会性感染常见的真菌有曲菌、念珠菌、球孢子菌、隐球菌和组织胞浆菌。
  临床表现:
  1.念珠菌感染
  常见于口腔(鹅口疮-图1)、食道(食道炎—表现为溃疡或糜烂,可有咽痛、吞咽困难)、肠道(感染性腹泻)、阴道(外阴瘙痒、白色凝乳状分泌物)。也可引起肺炎。
  2.隐球菌
  最常见的感染部位是脑膜,引起亚急性脑膜炎。表现为发热、间歇性头痛、呕吐、颈项强直、颅神经受累,甚至出现意识障碍。常伴有肺内感染,表现为咳嗽、发热、呼吸困难、低氧血症。
  3.球孢子菌病
  肺部感染最常见。表现为发热、体重下降、咳嗽。X线可出现典型的结节。血行播散可引起淋巴结肿大,皮肤结节或溃疡。
  4.组织孢浆菌病
  多发生于AIDS晚期,CD4〈50个/MM3。通常表现为播散性感染,发热、体重下降。半数病人有肺部感染,表现为乏力、盗汗、咳嗽、咯血和呼吸困难;X线表现为肺部散在浸润、肺门淋巴结肿大。其他受累的部位有肝、脾、结肠及皮肤。
  诊断:
  真菌培养是确定诊断最可靠的方法。且可提供敏感药物资料。
痰液和组织病理学诊断常常提供快速的初步诊断。组织切片中见到菌丝(曲菌或念珠菌)或胞浆内酵母体(组织孢浆菌),同时有组织细胞的反应包括中性粒细胞浸润,组织细胞的坏死,即可诊断为浸入性真菌感染。
  CSF反复做墨汁染色涂片有助于诊断隐球菌性脑膜炎。
  血清学检查可帮助诊断。但由于免疫功能的紊乱,血清学检查可为阴性,故阴性结果不能排除本病。抗原检查渐被采用。
  治疗:
  1.皮肤念珠菌病
  局部用1%的龙胆紫或制霉菌素涂擦或环利软膏,直到损伤被清除。如果对治疗无反应,可以试用其他的抗真菌药,如:1%的克霉唑软膏。在严重的情况下,可用氟康唑100mg qd 治疗7~14天。
  2.体癣
  局部应用达克宁软膏或用环利软膏或孚琪软膏等。如果无效可用口服广谱抗真菌药,如特比奈芬250mg qd疗程1周;或依曲康唑200mg qd疗程1周。
  3.甲癣
  局部应用5%的阿莫罗芬,每周1-2次,外用3个月至半年。也可以口服依曲康唑200mg qd,疗程三个月;或200mg bid每月服用1周,连续服用3个月。也可以用特比奈芬第一周250mg qd,第二周至第七周250mg隔日一次,如果是脚指甲服药延长到第11周。 4.鹅口疮
  氟康唑: 50mg-100mg Qd 疗程1-2周。氟康唑可增强环孢A及华法令的血药浓度,应用利福平可降低氟康唑的半衰期。
  替代治疗:两性霉素B 20mg iv qd或50mg iv每周2-3次,仅适用于对咪唑类药物耐药及严重鹅口疮。 
  克霉唑片: 10mg 每日5次 应用1-2周。克霉唑片可导致恶心,呕吐,口腔感觉不适,搔痒,15%患者可引起肝功损伤。
  依曲康唑: 200mg Bid 应用1-2周。依曲康唑可提升环孢A,特那非定,阿思米唑,地高辛,法华令,黄酰尿类药物浓度。应用H2-受体阻滞剂,异烟肼,利福平可降低其浓度.
  制霉菌素片:100万单位研碎涂擦,每日三次直到治愈为止。
  5.食道炎
  氟康唑 :负荷量200mg口服后,100mg Qd, 应用1-2周。
  替代治疗:两性霉素B 20mg iv Qd或50mg iv 每周2-3次直至症状缓解,仅用于对唑类药物耐药的念球菌。两性霉素B可引起骨髓抑制、肾毒性、发热及寒战。
  依曲康唑: 200mg Bid 应用1-2周。 
  6.阴道炎
  克霉唑: 100mg栓剂每日晚间用,共3日-7日。
  氟康唑: 100mg-200mg Q,应用1-3日。
  咪康唑: 200mg栓剂,应用3日-7日。
  7.隐球菌病
  以下治疗可用于脑膜炎,肺炎及系统性疾病。
  两性霉素B:0.7mg/kg iv Qd直至患者热退及症状缓解(通常少于14天),加用5FC 25-37.5mg/kg Q6h。5FC及两性霉素B合用治疗急性感染,在维持量治疗阶段很少复发。随后
  氟康唑:400mg Qd 应用10周再改为200mg Qd。
   (三) 分支杆菌感染
  病原学:
  结核分支杆菌,鸟分支杆菌。
  临床表现:
  1.原发型肺结核:多发于儿童。表现为肺部的原发灶,血行播散较常见。
  2.继发性肺结核:表现为发热、体重减轻、咳嗽、胸痛。由于机体的免疫功能障碍,局部病灶反应不明显,多为多发性肺内灶,空洞少见。故常有严重的呼吸困难。X线表现为多发性或间质性变化。常伴有结核性胸膜炎。
  3.鸟分支杆菌感染:主要是肺内感染。可出现咳嗽、咳痰、发热,体重减轻,发展缓慢。X线表现为局灶性,进一步发展成空洞。临床上病人可能肺部表现较轻,但出现血行扩散的表现。可有发热、盗汗、纳差、消疲、肝脾肿大、腹泻等。很少有患者直接死于鸟分支杆菌感染。
  诊断:
  1.PPD 可用于筛选初发感染的病人。晚期病人尽管有活动性结核,仍可阴性。
  2.痰涂片、痰培养,但阳性率低。
  3.组织病理学检查。典型结核病理改变为干酪性坏死性肉芽肿。但在AIDS病人中,由于发展迅速肉芽肿多不能见到即出现干酪坏死,抗酸染色可见大量结核杆菌。鸟分支杆菌感染时病理特点是在淋巴结、肝、脾、骨髓、消化道中有大量的巨噬细胞,其内可见少量抗酸杆菌,没有肉芽肿形成。
  4.X线胸片有助临床诊断。当CD4+细胞>300/μl时,X光片有典型的结核表现:上肺叶的渗出、空洞形成,肺纤维形成。当CD4+细胞<300/μl 时,X光片表现肺门及纵膈淋巴结及中或下肺的渗出,肺尖的渗出不多见,甚至没有空洞,或没有异常改变。胸膜渗出是重要的表现。
  5.胸水的检查有助于诊断。
  治疗:
  1. 肺结核的治疗:
  (1) 一线抗结核药物
  异烟肼(INH) 300mg顿服每日一次或600mg每周三次
  利福平(RFP) 600mg空腹顿服每日一次或600mg每周三次。
  吡嗪酰胺(PZA) 1.5g每日一次或2.0每周三次。
  乙胺丁醇(EMB) 1.0g每日一次或1.25g每周三次。
  链霉素(STM) 0.75g肌肉注射每日一次或每周三次。
  四联疗法HRZE(S)持续2个月,然后INH、维生素B6及RFP 4个月或6个月直到细菌培养呈阴性。
  耐药菌株的治疗,推荐如下:
  乙胺丁醇 25mg/kg Qd 
  加用:吡嗪酰胺(PZA) 25mg/kg Qd;
  加用:奥复星 400mg Bid或环丙沙星 750mg Bid;
  加用:阿米卡星 5mg/kg iv Qd。 
  对于正在进行HAART的病人应将利福平改为利福布丁。
  2.鸟分支杆菌治疗(MAC) 
  可选用克拉霉素(500mg,bid)+EMB(15mg/kg/d)+利福平600mg/d或利福喷丁(300mg/d)或+环丙沙星500mg,bid。在无免疫功能重建时用药持续时间不确定;用HAART的病人,当对MAC治疗超过半年;CD4细胞数>100/mm3持续3~6个月,病人无症状,可以终止治疗。
  3.不应使用卡介苗(BCG)预防,否则容易导致全身播散。
  (四) 病毒性感染
  病原学:
  巨细胞病毒(CMV)、单纯疱疹病毒(HSV)、水痘带状疱疹病毒(VZV)。
  临床表现:
  晚期AIDS病人多出现病毒血症,并伴有器官的感染。
  1.CMV感染:常造成视网膜炎,是AIDS病人视力障碍的主要原因。眼底镜可见血管周围的黄色渗出物及眼底出血(图2)。另外还会造成溃疡性食管炎、溃疡性肠炎、间质性肺炎、脑膜脑炎。



  2.HSV感染:表现为皮肤粘膜的多个痛性水疱,伴有局部淋巴结肿大,水疱融合破溃后形成溃疡(图3)。常全身播散。

  3.VZV 感染:成簇的、大片的疱疹,沿体表一侧的皮肤周围神经分布,伴有神经痛。可累及躯干的大片皮肤(图4)。 

  诊断:
  血、尿、皮肤水疱抽取液及活检组织做病毒培养。
  组织病理检查可提供重要的依据。
  血液学检查、PCR有助诊断。
  治疗:
  1.CMV视网膜炎
  膦甲酸钠 90mg/kg iv bid 应用14天后改为120mg/kg Qd 。膦甲酸钠可导致肾功能不全,恶心及电解质紊乱,早期使用较更昔洛韦可延长生存期,若肌酐清除率异常,则需调整剂量。
  更昔洛韦 5mg iv Bid 应用14天后改为更昔洛韦维持量1000mg Tid。更昔洛韦可引起白细胞减少,血小板减少和肾功能不全。
替代疗法:主要供复发及目前治疗无效病人使用,可以合并使用膦甲酸钠 90-120mg/kg.d iv 及更昔洛韦5-10mg/kg.d iv。
  2.CMV胃肠道及其他系统性疾病
  膦甲酸钠 90mg/kg iv Bid 应用2-3周后改为长期120mg/kg iv Qd(但不必终生维持治疗)可导致肾功能不全,恶心及电解质紊乱,早期使用较更昔洛韦可延长生存期,若肌酐清除率异常,则需调整剂量。 
  更昔洛韦 5mg iv Bid 应用2-3周后改为5mg iv Qd(但不必终生维持治疗)。可引起白细胞减少,血小板减少和肾功能不全。
  替代疗法:病情危重或单一药物治疗无效时可联用膦甲酸钠 90-120mg/kg Qd和更昔洛韦 5mg/kg Qd。
  3.单纯疱疹
  阿昔洛韦 :200mg 5次/日口服或 5mg/kg iv Q8h 7-10天
  膦甲酸钠: 40mg/kg iv Bid 应用2-3周,用于耐阿昔洛韦的单疱病毒。
  4.水痘-带状疱疹病毒
  无环鸟苷30mg/kg.d,分3-4次静注。
  耐药:膦甲酸钠40mg/kg,iv,bid 2-3周。
  (五) 卡氏肺孢子虫肺炎
  是AIDS病人最重要的机会性感染和主要致死原因之一。
  病原学:
  卡氏肺孢子虫属真菌类,由于传统习惯。目前仍划归原虫,正常成人4-8%常有肺孢子虫。但无临床症状。AIDS病人由于免疫功能损害,导致其在肺泡内大量繁殖,引起肺毛细血管阻滞。同时,由于减少了肺表面活性物质,导致肺的顺应性降低,引起低氧血症。
  临床表现:
  起病相对缓慢,持续数周至数月。发热、纳差、咳嗽(多无痰)。后期呼吸困难、发绀。仅有少许罗音或无。症状重而体征轻。
  X线胸片:
  大多数人为双侧弥漫性间质浸润,始于肺门周围,然后累及上下肺野,肺尖不受累;局限性浸润常见于下叶。10--30%的病例为非典型的,不对称的,主要为上叶的渗出、叶或段的实变、囊状的损伤、蜂窝状的改变(图5)。10--20%X线正常。

  诊断:
  1.X线胸片是PCP非特异性诊断手段之一。
  2.肺功能检查 80%的PCP病人PO2<80mmHg,90%的病人肺泡-动脉氧压差>15mmHg,几乎所有病人一氧化碳弥散力不足预计值的80%。肺功能测定不能确诊PCP,但肺功能正常者可排除PCP。
  3.确诊应检出病原体。因肺孢子虫不能常规培养生长。涂片检查是主要方法。咳出痰液检出率很低,雾化引导痰液可达50--90%,支气管-肺泡灌洗液(BAL)可达90%以上。可用Giemsa、Wrigt、甲基蓝染色。子孢子、滋养体、孢囊均可着色(图6)。
  治疗:
  1.轻至中度的治疗:指氧分压大于70mmHg而又小于正常者。
  TMP-SMZ: 80mg-100mg/kg/d Tid-Qid 应用21天。 TMP-SMZ可引起骨髓抑制,恶心,发热及皮疹。
  或克林霉素 :600mg Tid合用伯氨喹30mg Qd 共用21天。G-6-PD 缺乏症患者禁用伯氨喹。
  或氨苯砜: 100mg Qd 合用 TMP 300-400mg Qid 共应用21天
  或戊烷眯: 4mg/kg iv Qd 应用2-3周(用于不能乃上受以上治疗患者)可致低血压,肾功能不全,胰腺炎,恶心,呕吐。
  2.重度的治疗:指氧分压小于70mmHg时。
  在选用上述任何一种方案时,加用激素治疗。激素的应用方法如下:
  强的松 40mg Bid 应用5天后改为40mg Qd ,5天后再改为20mg Qd应用11天。
  (六) 弓形体病
  病原学: 
  HIV感染所引起的CNS感染约15%,由弓形体感染引起。约三分之一美国AIDS病人发生弓形体病。感染早期虽有血清抗体反应,但无临床症状。约20~47%血清抗体阳性的病人在HIV感染的晚期出现症状。
  临床表现:
  1.弓形体脑炎 常见症状有头前部痛、低热、昏迷、意识模糊或定向障碍,局部的坏死或水肿可引起癫痫或中风症状。其他症状还有复视、侧盲、全盲、步态不稳、肌阵挛、个性改变、幻觉。一般一年内死亡。
  2.弓形体肺炎 与PCP相似。
  3.脉络膜视网膜炎 视力下降,眼痛,眼底镜发现有白色或黄色非血性分泌物。
  诊断:
  1.血清学检查:间接荧光抗体法(IFA)测定。由于大多数感染由潜伏感染活化,不引起IgM反应,IgG阳性的人很多,意义有限。可作为基本筛选方法之一,特别注意的是在弓形体脑炎时,抗体可为阴性。
  2.诊断:主要靠临床表现,脑部放射性检查和对治疗的反应。CT典型表现为一至多个密度下降的损伤并有增强的环状和结节型(图7)。抗原虫治疗后10--14天脑的病损有改善,可以证实为弓形体感染。

  3.确诊:依靠微生物学检查。在病理活检或体液中发现胞外或胞内的滋养体。
  治疗:
  1.磺胺嘧啶:1000-1500mg Qid加用乙氨嘧啶 200mg 口服(负荷量 )后改为50-75mg Qd应用3-6周。必须与叶酸10-20mg Qd 合用3-6周,治疗效果好,则须减量磺胺嘧啶 500-1000mg Qid 加用乙氨嘧啶 50-25mg Qd加用叶酸5mg Qd。
  2.乙氨嘧啶:200mg 口服(负荷量 )后改为50-75mg Qd应用3-6周,叶酸10-20mg Qd 合用3-6周,加用克林霉素 900mg iv Q8h或600mg 口服或iv Q6h 应用3-6周后改为300-450mg Qid-Bid。或加用阿奇霉素 1200-1500mg Qd 6周 改为500-600mg Qd。
  (七) 隐孢子虫病
  病原学:
  隐孢子虫从消化道进入人体后主要寄生于肠道。是AIDS病人腹泻的主要原因之一。
  临床表现:
  主要表现为严重的腹泻,大量的非血性的水样泻和严重的痉挛性腹痛,如发生于大肠可有粘液、脓血,似阿米巴痢疾样。可累及肺、肝、胆囊、胰腺。
  诊断:
  主要靠检出病原虫。消化道活检经HE柒色后在肠粘膜细胞表现发现圆形虫体。粪便,痰液经过固定浓缩后观察囊合子,光镜下为淡粉色的圆形透明体。内含有四个深色质粒(子孢子)(图8)。

  治疗:
  没有有效的治疗药物。可试用:
  巴龙霉素 500mg qid;
  阿奇霉素 1200mg/d
   
 


没有相关信息


 

上一条:常见的抗病毒药物的毒副作用及处理
下一条:抗病毒治疗

 

感谢香港华夏慈善基金会支持 国家信息产业部ICP认证:豫ICP备05023968号

红丝带热线电话:0396-3661296 电子邮箱:chinaredribbon@163.com QQ:200512019